Załącznik Nr 5 do SIWZ

Zamawiający
Nazwa: 	Państwowe Gospodarstwo Wodne 
Wody Polskie
Krajowy Zarząd Gospodarki Wodnej	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Zakup urządzeń sieciowych niezbędnych do modernizacji systemu ISOK i obsługi sieci WAN	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	KZGW/KIT/347/2019	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Adres ePUAP:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

Wykaz dostaw (dalej: „Wykaz”)

I	Część I – Dostawa urządzeń typu routery i switche

Wykaz wykonanych dostaw określonych w pkt. 7.2.1 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (dalej: „SIWZ”)

Lp.	Data realizacji 
(od - do)	Odbiorca dostawy
(nazwa i adres)	Przedmiot realizacji
(wyszczególnić rodzaj dostawy)	Wartość brutto
(w zł)	
1					
2					
…					

Wykonawca zobowiązany jest załączyć do Wykazu dowody, np. referencje potwierdzające, że wymienione w Wykazie dostawy zostały wykonane należycie – wystawione przez podmioty, dla których je wykonano.

II	Część II – Dostawa urządzeń typu firewall

Wykaz wykonanych dostaw określonych w pkt. 7.2.2 SIWZ

Lp.	Data realizacji 
(od - do)	Odbiorca dostawy
(nazwa i adres)	Przedmiot realizacji
(wyszczególnić rodzaj dostawy)	Wartość brutto
(w zł)	
1					
2					
…					

Wykonawca zobowiązany jest załączyć do Wykazu dowody, np. referencje potwierdzające, że wymienione w Wykazie dostawy zostały wykonane należycie – wystawione przez podmioty, dla których je wykonano.

Podpis(y):

…………………………………	………………………………………………………………………	
Miejscowość / Data	Podpis Wykonawcy